割还是不割？包皮环切的千年争议(2)

风险难以评估，而好处并不明确

然而，无论是60%还是90%，在西方世界，几乎只有美国父母会出于宗教以外的理由让他们的孩子切除包皮。1949年，一位叫道格拉斯·盖尔德纳(Douglas Gairdner)的英国儿科医生发表了一次调查。这是在英语国家第一次调查进行包皮环切术的原因。他认为手术是没有根据的。

盖尔德纳说，塞尔认为导致人疯掉的包茎，根本不能算是问题。他发现了一些以前没有记载的东西：大多数幼儿的包皮是没缩回的。于是他认为，包茎是一种自然的阴茎状态。后来的研究则显示，有些人到了少年时包皮也不会完全缩回。盖尔德纳说，人们想预防的龟头炎和包皮炎其实是很少见的炎症。他发现没有数据表明包皮环切术可预防性病，也没有证据显示包皮环切术可降低宫颈癌风险。他还说，清洁完好的包皮和切除包皮同样可以预防阴茎癌。

在盖尔德纳的论文发表的前一年，英国国家健康服务(National Health Service)成立。他们听取了盖尔德纳的意见，拒绝覆盖包皮环切术的费用，除非它是必要的医疗。1958年，英国的包皮切除率下降到将近10%。排除宗教原因的割礼后，该比例降到6%或更低。

在欧洲其他地方，情况也差不多。维多利亚时代对包皮环切术的重视主要集中在英语国家，并没有普及到其他地方。当欧洲专家审查证据时，他们普遍认为包皮环切术没有必要。2010年，荷兰皇家医学协会回顾了之前AAP参考过的一些研究。他们的结论是，包皮环切术可以防止尿路感染(但是尿路感染可以用抗生素治疗)，除此之外它对健康的好处是“存疑的，且证据薄弱，对西方国家的公共卫生几乎没有影响。”

为什么经历过相似训练的专家，却得出了相反的结论?我花了几个月审议医学文献，试图找出哪一方才是正确的。但是却发现这几乎是不可能的。因为关于包皮环切术的益处与风险的争论实在太多，即使是受过训练的专业人士也无法达成共识。

评估包皮环切术的真正风险是第一个难题。即时的并发症通常很容易治疗，而且比较少见。AAP的报告指出，100例包皮环切术中只有1例出血或感染。但是我们对后来出现并发症的风险缺少了解。一些研究发现很少有人有后遗症;另一些研究则指出，多达四分之一的患者在手术后和后续的伤口愈合时，会出现某种并发症。手术之后的问题可能有很多：剩下的包皮组织可能会附着在阴茎上;尿道的开口可能会缩小，使得排尿疼痛，并让膀胱无法完全排空，这可能导致肾脏问题。文章一开始提到的那位抗议者在他5岁时不得不通过手术来矫正这一问题。其他的随后可能出现的并发症包括：需要第二次手术来纠正不完整的包皮环切术、复发性包茎以及阴茎被瘢痕组织遮蔽(隐匿阴茎)。

AAP承认关于包皮环切术风险的数据存在不确定性，但是一位正在寻求建议的家长可能很难完全理解这些“不确定性”意味着什么。AAP最新的报告显示：“婴儿切除包皮后出现的并发症的真实发病率还未知。”但是这些并发症就是手术风险的一部分。牛津大学上广应有伦理学中心(Uehiro Centre for Practical Ethics)研究员布莱恩·厄普(Brian Earp)说：“他们说手术的好处大于风险，可是我们不清楚手术的风险。”

另一个难题就是评估包皮环切术的有效性。遗憾的是，在这方面上的争论也同样错综复杂。一种测量有效性的方法是看所需要治疗的人数(number needed to treat, NNT)，这个数字的意思是：为了预防某一种疾病，需要多少人进行手术才有效?理想的治疗是只需一人。但是，阴茎癌很罕见，而且包皮环切术不能提供完全保护。所以为了预防一例阴茎癌，大约有900人需要进行包皮环切手术。这个NNT很高，相比之下，为了预防一例心血管疾病，只需50人服用阿司匹林。

另外，其他预防阴茎癌的方法更加有效。比如美国癌症协会的建议：不抽烟。在预防性传播疾病方面也是如此：研究表明包皮环切术可以减少感染疱疹的机会，但是正确使用避孕套也可以预防或减少感染疱疹和其他所有已知性病的风险。美国德州泌尿科医师艾德丽安·卡玛克(Adrienne Carmack)反对对婴儿实施包皮环切术，她说：“(包皮环切术的)好处都可以通过其它方式获得。”

这些不确定性削弱了包皮环切术的有效性，但是并没有完全否认它。即使我们将批评考虑在内，包皮环切术确实带来了一些好处，如减少男孩尿路感染的风险。这些不确定性给我们带来的问题是，我们是否能用这些好处来为包皮环切术辩解?

那么，会不会有不良影响?

话说回来，很多切除了包皮的男人想知道的事情不仅是它对健康的好处。他们想知道，切除了包皮是否会对性生活产生负面影响。

这个领域中一些最引人注目的数据来自于一名叫约翰·泰勒(John Taylor)的病理学家，他在1996年首次发表关于包皮细胞组成的研究。他研究了22具未切割包皮的尸体，想知道包皮组织是否有功能性价值。他认为，如果包皮细胞有特定的作用，那么切除包皮时就该把这考虑进去。

泰勒确实找到了有特定功能的细胞。包皮完全成长后约6.5厘米长，它是一种含有大量麦斯纳氏小体的黏膜。麦斯纳氏小体是一种触觉感受细胞，我们的嘴唇和指尖上也有。黏膜的内表面由天然润滑剂保持湿润，而末端有弹性纤维，从而使其可以拉伸又不会变得松弛。“这是与性有关的组织。”泰勒说。

泰勒最值得关注的发现之一是“脊带”(ridged band)。脊带是长约10至15毫米的可折叠的肉条，如指尖一般敏感。勃起时，脊带会朝外翻，将非常敏感的细胞置于阴茎底部。当然，没有包皮的阴茎仍然能用，但包皮是敏感带组织，它还保护着阴茎，让它保持湿润。缺少包皮的阴茎表面更平滑，更干燥，对温度的变化更敏感，也更容易被衣服面料刺激。龟头表面的增厚又称为角质化，也会降低敏感度。

包皮细胞不会再长出来。恢复包皮的手术就是向下拉扯皮肤，让皮肤延伸，但是这不能代替敏感细胞。泰勒于2010年去世，他认为包皮的性功能和龟头一样重要。

如果泰勒是对的，那么男性切除包皮后阴茎的敏感度会下降。检验该猜想的一种方法是在实验室环境中触摸很多阴茎(包括切除了包皮的和没切除的)。2006年，一组美国科学家和反对包皮环切术的人用硬尼龙线测量了约160位男性的包皮(如果有的话)和龟头上19个点的敏感度。结果发现，切除了包皮的男性最敏感的部位是包皮环切术留下的疤痕，没切除包皮的男性的最敏感部位则是包皮。

2011年，弗里希发表了5500多个男性与女性的性经验数据。极少人报告他们的性生活出现了问题。但是那些报告了问题的人(如难以达到高潮，或女性性交疼痛)，大多是切除了包皮的男性或他们的女性伴侣。

1950年左右，首尔国立大学研究员询问了最近切除包皮的男性手术前后的性功能差异。在约140个手术前后都有性行为的男性中，近一半的人说自慰的快感不如手术前，28人说性爱的快感不如手术前。大部分是因为敏感度下降。

尽管如此，这些数据还不足以下结论，而且其他的研究者得出了相反的结论。悉尼大学的分子生物学家布莱恩·莫里斯(Brian Morris)回顾了36项研究，研究样本总计约4万人，结果没有发现包皮环切术与敏感度下降、难以高潮、勃起困难等性功能问题之间的联系。所以辩论还在继续着。